aanmelden

aanmelden nieuwe patiënt

Door het formulier in te vullen en te versturen, kunt u zich als patiënt aanmelden. Wij nemen dan contact met u op om u verder te informeren en een eerste consult in te plannen. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden uiteraard vertrouwelijk behandeld. Uw gegevens worden veilig en versleuteld verwerkt volgens de wettelijke richtlijnen van de Autoriteit Persoonsgegevens. 

 

Lees onze PRIVACVERKLARING. Hierin staat hoe wij met uw gegevens omgaan.

 

Let op: wij willen u erop attent maken dat wanneer een afspraak niet kan worden nagekomen, u ons dit tijdig, uiterlijk 24 uur van te voren, moet laten weten. Wij zijn anders genoodzaakt om hiervoor kosten in rekening te brengen.

blij
blij
 
 
Patiëntgegevens:
Tandarts gegevens:

Aanvullende gegevens: